Анкета по псих. фону

Ф.И.О.

Вам нравится быть беременной:

Вы считаете, что носите

легко

тяжело

другое

Ваша беременность запланирована?

Ваш муж (партнер)

ничего не знает о ребенке

с радостью готовиться стать отцом

еще не осознал себя в этой роли

У вас бывают конфликты или ссоры с мужем

если да, то как часто и насколько серьезные:

Вы живете:

отдельной семьей

с родителями

снимаете комнату

снимаете отдельную квартиру

Какие у Вас отношения с родственниками

Вы часто вступаете в конфликты (ссоритесь, обижаетесь, кричите на кого-нибудь)

Если да, то как часто это происходит:

У Вас были необычные желания, капризы странности?

Какие эмоциональные изменения Вы в себе отмечаете в связи с беременностью:

Вы легко засыпаете?

Опишите характер Ваших снов в первой половине беременности:

Опишите характер Ваших снов во второй половине беременности:

Что случилось с Вашей сексуальной потенцией во время беременности :

повысилась

понизилась

осталась без изменений

др.

У вас остается время на приятные развлечения?

Как часто за последние полгода Вы бывали – в музее, в театре, в гостях, за городом?

Как много времени в день вы тратите на(расслабления, прослушивание музыки, прогулки без цели)

У Вас появилось во время беременности какое-нибудь новое творческое занятие :

Если у Вас были необычные сны, Вы можете здесь их описать:

Вы работаете?

Перечислите все сильные эмоциональные переживания в течение Вашей беременности:

Какие у Вас отношения с Вашим врачом:

Как часто Вы ходите на прием:

У Вас были неприятные переживания, связанные с посещениями врача, и если да, то чем они был вызваны:

Вы когда-нибудь обращались к психологу

Приходилось ли Вам лечиться (наблюдаться) у психотерапевта или психиатра ?

Если да, то как долго: